Encuesta Inicial Programa Conexión Íntima Este formulario es estrictamente confidencial y nos servirá para personalizar el acompañamiento de cara a los asuntos que debemos tratar contigo en el acompañamiento. ¿Cómo te llamas? * Escribe tu nombre y apellidos ¿Cuál es tu DNI/NIE/Pasaporte? * Solo para gestión administrativa y fiscal de tu compra ¿Cuál es tu e-mail? * Escribe el e-mail con el que te has matriculado en el Programa ¿Cuál es tu teléfono? * Escribe tu número de móvil ¿Cuál es tu fecha de cumpleaños? * ¿Cuál es tu situación actual? * Indica la opción que corresponda Tengo pareja y convivo con ella en la misma casa Tengo pareja, cada uno tiene su casa pero pasamos la mayor parte del tiempo juntos Tengo pareja, cada uno tiene su casa y nos vemos de vez en cuando Estoy empezando a conocer a alguien Actualmente no estoy en pareja porque he roto con alguien hace poco (entre 1 y 3 meses) Llevo sin pareja más 4 meses y menos de 2 años Llevo sin pareja más de 2 años ¿Cuánto tiempo llevas con tu pareja actual? * Si estás sin pareja indica cuánto tiempo estuviste con la última ¿Tienes hijos? * Indica la opción que corresponda Tengo hijos con mi pareja actual Tengo hijos con mi pareja actual y de alguna relación anterior Solo tengo hijos de un relación que ya está rota No tengo hijos ¿Cómo estás funcionando mentalmente en el placer? * Puedes marcar varias. Señala las más relevantes. Puedes añadir alguna diferente Me cuesta desconectar de la mente en los momentos íntimos El estrés, la ansiedad o el cansancio me apagan las ganas Siento inseguridad con mi cuerpo, y eso me limita Tengo culpa o vergüenza cuando pienso en disfrutar más o priorizar mi placer A veces estoy bloqueada porque hay muchas cosas que rechazo Otros ¿Cómo está tu sensibilidad y activación del deseo? * Puedes marcar varias. Señala las más relevantes. Puedes añadir alguna diferente Me cuesta excitarme aunque lo intente Siento que mi cuerpo tarda mucho en arrancar y me desanima El sexo se ha vuelto rutinario y sin chispa Me cuesta llegar al orgasmo o lo consigo pocas veces Solo consigo llegar al orgasmo con ayuda de juguetes sexuales Otros ¿Cómo están tus temas del pasado? * Puedes marcar varias. Señala las más relevantes. Puedes añadir alguna diferente He vivido experiencias negativas (dolor, abusos, desilusiones…) que me bloquean Arrastro recuerdos que me hacen evitar la intimidad Tengo miedo a que se repitan experiencias dolorosas Para “protegerme” de volver a revivirlo, a veces evito el sexo, el placer o el deseo Otros ¿Qué nivel de autoconocimiento consideras que tienes? * Puedes marcar varias. Señala las más relevantes. Puedes añadir alguna diferente Me faltan conocer algunas cosas de mi cuerpo y cómo funciona, a nivel sexual No sé muy bien con qué me podría excitar ahora Rara vez me permito explorarme o disfrutar de mí misma No sé cómo podría activar mi deseo de manera natural Otros ¿Cómo te encuentras a nivel de comunicación sexual? * Puedes marcar varias. Señala las más relevantes. Puedes añadir alguna diferente Evito hablar de sexo con mi pareja porque me incomoda Me cuesta pedir lo que quiero porque siento que presiono Siento que el placer de mi pareja pesa más que el mío El sexo se ha convertido en un tema tabú en mi relación Otros Qué expectativas tienes de cara al Programa Conexión Íntima? * ¿Qué dificultades principales crees que tienes que mejorar tu situación actual? * ¿Qué situaciones importantes de tu pasado (lejano o cercano) sobre tu intimidad/sexualidad debemos conocer? * Esto es 100% confidencial. Situaciones como haber tenido una primera vez dolorosa o humillante, que tu pareja anterior te comparare con otras personas, haber vivido una infidelidad, sentirte usada en una relación donde solo importaba el sexo, haber callado un “no quiero” y después quedarte con la culpa, crecer en un ambiente donde el sexo era tabú o “sucio”, haber sufrido abuso, haber tenido una enfermedad o una operación íntima que te hizo desconfiar de tu propio cuerpo... Puedes extenderte tanto cuanto quieras. Nos ayudará a entender cuál ha sido tu evolución en tu intimidad y deseo. ¿Hay algún otro tema que creas que necesites trabajar? * Si hay algún tema en el que ya estás pensando que te haría falta algún acompañamiento extra, indícalo aquí. Desde el Equipo de Amantes Extraordinarios te damos las gracias por responder este formulario para entender cómo te encuentras y cómo podemos acompañarte este tiempo. Edición * Enviar